こんにちは。院長の中村です。

最近若い世代の患者様が増えて来たので、

今回は一般的な虫歯治療の流れについて分かりやすくご説明致しますね。

 

齲蝕治療（虫歯治療）

患者様が歯医者の治療を想像した時にまず一番最初に思い浮かぶのが虫歯治療ではないでしょうか。

虫歯がどういうものか理解されていますでしょうか？甘いものを食べるとなるもので、歯に穴があくくらいのイメージでしょうか？

齲蝕（虫歯）というのは、食事をした後に残った食渣を栄養にして口腔内細菌が乳酸という酸を産生します。これによって、歯の表面のエナメル質が溶かされることによって始まります。

また噛み合わせによって、マイクロクラックと呼ばれる、ヒビが入りそこから口腔内細菌が侵入する こともあるとされています。

初めのうちは特に大きな症状はないため、それが気づかず放置されてしまうと、エナメル質の下の象牙質という層に波及し、その後は神経まで虫歯の菌が感染を起こしていきます。

いわゆるみなさんが見ている歯の白い部分がエナメル質といい、とても硬く、私達がその歯を削る時はダイヤモンドを使うほどの強度を持っています。そのまさに歯にとって鎧のような組織が突破されると、その後の象牙質と言われるクッションのような比較的弱い組織に到達するため、 急激に齲蝕（虫歯）が進行してしまいます。

つまりいかに早い段階で細菌の侵入を食い止めるかが、歯を削る量を減らし、歯の質を悪くしないための肝だと言うことです。もちろん、神経を失わないことも歯の寿命を長くするため重要なのです。

 

虫歯の原因

基本的には上記のようにプラーク（口腔内細菌）中の虫歯菌（ミュータンス菌やラクトバチラス菌を中心とした）が食べ物から提供された糖と結合することで、酸を発生することで始まり、 エナメル質表面のミネラルを奪う、または溶かす脱灰と言われる現象から発生し、う窩と呼ばれる穴を開けることから始まります。そこには、細菌だけではなく非機能的な力（必要以上に強い力）による物理的な破壊の要素もあります。

齲蝕（虫歯）というのは、時間、宿主、食生活が複合的に関連して発生すると言われています。

好んで食べる物や頻度などの食生活によりリスクが上がっていくところに対して、宿主の能力つまり、虫歯になることを防ぐとされる唾液の性質や、口腔内環境、歯みがきの頻度や方法、 レベルなどによって防御していき、その危険がどのくらいの時間起こっているかでその方のリスクが決まってきます。

当院ではその方個々の虫歯の発生リスク検査を実施しています。

 

精密な虫歯治療とは？

 

 

削るなどして失われた歯の部分をなにで回復するのか、どのような環境で回復されるかが次の課題です。

一般的な保険診療では時間や道具、視野に制限があるために、効率よく治療するため比較的多くの歯を削り、神経が露出した場合は神経を除去し、その治療の終了後の修復時にはラバーダムなどはされず、 接着作業をするための十分な封鎖が得られないために、再発予防のために十分な接着の強さは得られないのです。

石神井公園駅前四季デンタルオフィスでは神経の治療をする時には必ずラバーダムをします。

それでは、齲蝕治療（虫歯治療）が正しく行われるためにはどのようなことが考慮されるべきでしょうか？

つまり、歯の破壊の初期段階である虫歯の時にどのような治療を受けるかがその後の歯の運命を決めてしまうということです。 そのような分かれ道でどちらを選ぶかが重要です。

 

①小さい虫歯をどのように削り、どのように回復するか

 

②ある程度の大きさになった虫歯で神経がわずかに露出した場合に神経保存の治療を受けるか、神経保存を考慮せず神経をとってしまうかどうか。

 

③すでにある程度の歯を失ってしまった場合にどのように削り、どのような材料で回復するか確実に行われたセラミックスの治療を選ぶのか、そうではないのか

 

④歯の神経を取らなければいけなくなった場合にどのようなレベルの根管治療を受けるのか

 

⑤不必要に歯を削ることがないようにするかどうか、例えば歯を失った場合にインプラントを選び周囲の歯を削ることを避けるかどうかなど

 

いくつかの例ですが、このような場面が歯の寿命を決めてしまう分かれ道の代表と言えます。

 

それでは虫歯の分野に絞って代表的な場面を提示しています。

 

①小さい虫歯をどのように削り、

どのように回復するか

 

 

 

歯と歯の間に黒く見えるのが虫歯です。この場合歯の剛性を失わないためには、上から削ってしまってはいけません。そのため、横からアプローチすることで、歯の大事な部分を削らず剛性を保つことができます。

小さい道具で横から削り確実に詰め物をする必要があります。このような治療をするには、それなりの道具と充分な時間が必要になります。唾液が入らないよう入念に行います。

 

横から材料を流すことで失われた部分を回復しましす。

このような治療は決して治療内容としては特別なものではなく、コンポジットレジン修復（またはダイレクトボンディング）と言われるものです。 

しかし、保険診療の場合はこのようなことをするだけの時間や道具の費用を賄えないので、行うことが難しくなっています。

 

 

 

 

保険診療の場合には歯と歯の間が虫歯になった場合には、歯と歯の間の部分の歯を削り落とすことが一般的で、その後はもちろんう蝕（虫歯）の大きさによりますが、 ある程度の大きさになった場合は、金属で補うことになることが多いため歯の半分くらいを削ることになります。金属は歯に接着することはありませんので、ある程度大きく削り歯に機械的に引っ掛ける必要があるためです。これを接着ではなく、合着と言います。

このようにするのは、効率的に診療をすすめることが必要だからです。

あくまで公的な制度であるため、効率的にできるだけ簡便に治療をすすめることが重視されているシステムだからであると言えるかも知れません。

 

しかし、歯科医学に照らし合わせてみると、

 

① 金属を入れることで見た目が良くない

② 金属アレルギーの危険性がある

③ 金属が歯に接着をしていない（くっついていない）ため、歯にヒビが入ることや隙間から新たな虫歯ができる可能性がある

④ そもそも多くの歯を失っているため剛性が失われ、ヒビが入りやすかったり、歯自体が割れてしまう可能性が高くなる

このようなことを避けるためには、小さな虫歯のうちにできるだけ小さく削り、適切に回復することが重要です。

 

自費の場合は

 

① 削る量が最小限なので、歯の剛性を失わない

② 歯に近い色で詰めるため見た目が悪くなりにくい

③ そもそも削っている量が少ないため、剛性がもともとの健康な歯に近いままもしくは近くなるため、歯のヒビが入る可能性や歯の割れる可能性を高めることは少ない

④ 接着材料をラバーダム下で使用しているため、治療部位の虫歯の再発が起こりにくい

などの圧倒的なメリットがあります。

 

ダイレクトボンディングとは

 

 

小さい虫歯に対して行われる治療で特にヨーロッパを中心に最もポピュラーな治療方法がBonded restrationと言われる手法の中のDirect Bondingです。

Bonded restrationとは接着修復を意味し、セラミックスやコンポジットレジンを歯に正確に接着することにより、もともとあった歯の形や剛性を回復する治療方法です。

 

 

 

この方法は必要以上に歯を削らず、最も歯を削らない方法です。Minimum Invationと言い、必要な部分以外の歯を全く削らずに、虫歯で空いた穴を塞ぎもともとあったように治す方法です。

この虫歯を削り、詰め物をするという方法自体は決して珍しい方法ではなく、我が国でも保険診療の適応で行われています。しかし、保険診療には時間的な評価はなく十分に時間をかけて行うことができないため、いわゆるヨーロッパなどで行われているDirect Bondingというようなレベルでは行われておりません。一般の方が見ても明らかにレベルの違いがわかる程です。

正しい接着方法と材料などを用いて、十分な時間を取り行っていきます。

 

色や形などは難易度が患者様ごとに違い完全に再現できない場合や

また、虫歯が大きい場合はこの方法が適さない場合もありますご相談下さい。

 

保険診療で行われている詰め物

（コンポジットレジン）の問題点

1ラバーダム防湿をしていない。

 

このようなセラミックス治療やコンポジットレジンによる治療は歯にどれだけ正確に接着剤で接着させるかが命です。そのため余計な呼気や唾液は排除しなければならないため、根管治療同様ラバーダム防湿が必須です。水に濡れているところにセロテープを貼ることを想像してみて下さい。誰にでも結果は想像できますね。虫歯が早い段階で再発するのはこのためです。

 

2時間制限があるため、十分に形を作れない。

 

歯の形は意味があってその形をしています。歯の形に回復されていない治療は、治療目的を果たせていないことになります。咀嚼能率などが下がり、他の歯の寿命を短くしてしまったり、消化に悪影響すら及ぼします。

 

3行う歯科医師自体の知識やセンスなど技術が不足している。

 

などが主な問題点です。

 

 

 

保険診療で行われた場合、歯の形をしていないのは一般の方でもわかると思います。また時間が立っているということもありますが、ラバーダムなどが行われていないため、接着不良で詰め物と歯の間がはっきりわかるくらい汚れが侵入してきてしまっています。

 

2.ある程度の大きさになった虫歯で神経がわずかに露出した場合に神経保存の治療を受けるか、神経保存を考慮せず神経をとってしまうか？

 

 

 

他院より神経を取る必要があるかもしれない虫歯のため神経保存や適切な根管治療が可能な歯科医院で治療をした方が良いとのことで紹介された患者様の場合

 

第一小臼歯の虫歯が神経まで達する虫歯でしたので、保存の可否を考慮し、今回は患者様の年齢が若かったため神経保存を行いその後最小限に削られた部分に対して、ダイレクトボンディングという治療を行いました。

そのため、

 

① 神経の保存ができたこと

（通常は取ることになる場面でしたが、取らなくて済みました）

② 歯を削る部分は最小限に抑えられたこと

③ 金属などを使わず、歯の色に近い材料で接着による治療が行えたこと

などができました。

この場面で一般的な保険診療の場合、神経をとり、神経をとった歯のため大きく削って金属をかぶせることが多いです。そのため歯の剛性は大きく失われ、 その後に歯のヒビや割れが起こる可能性や虫歯の再発のリスクが高まります。

 

従来の方法では、神経をとった歯は大きく歯を削りかぶせることが良いとされています。保険診療とは基本的にその考えにそってルールが決められています。

 

3.すでにある程度の歯質（歯の一部）を失ってしまった場合にどのように削り、どのような材料で回復するか確実に行われたセラミックスの治療を選ぶのか、そうではないのか？

 

 

患者様がよく気にされる知りたいというように思われることは、ダイレクトボンディングという方法で治療を行えないのかということです。

削る量を最小限にすることは基本的な事項ですので、可及的に削る量を減らすことは常に考えています。しかし、ある程度虫歯で削らなくてはいけない、もしくは、すでに以前の治療で削られている場合などで、歯の量が減ってしまっている場合はダイレクトボンディングで行うことで、 削る量は少なくできるかも知れないですが、歯自体の強度を回復できないと判断された場合には、 セラミックス治療を選択します。この選択に関しては、多くのことを適切に判断し、選択して参ります。

 

 

 

4.歯の神経を取らなければいけなくなった場合にどのようなレベルの根管治療を受けるのか

 

 歯の神経を失うと起こる歯の変化を考えれば、最善の選択をしないことは、必然的に歯を失う原因となります。

 

歯の神経（歯髄）を失うと起こる変化

1血管、神経が通わなくなるため、感覚の弱体化が起こる。

 

神経（歯髄）・歯根膜

 

神経の感覚が弱くなるのですが、具体的には以下のような問題が起こります。

歯を噛み合せた時に、感覚で硬いものなのか、柔らかいものなのかわかると思います。 それは歯根膜という歯の周りにある神経（歯髄）によって、感じています。

つまり歯の周りには2つの神経があることになります。

そのうちの歯髄を失うと、力に対する感覚が弱くなり、歯髄のあった時に比べると、 2倍近くの力をかけて同じというように感じると言われています。

そのため、本来より強い力が歯にかかり、歯のヒビや破折（割れること）につながってしまうのです。

歯髄をとってしまった事自体は起こってしまったことであれば、その先に起こるヒビや破折を予防するために、これ以上の無駄な切削（歯を削る）を避け、強化するような材料の使用やその後のかぶせもので強度を高める、もしくは、歯周病治療を併用して環境を強化することなどが必須であると言えます。

 

2神経を取る時に内部の歯質（歯の一部）を削り落として汚れを取らざるを得ないため、物理的に歯の厚みが減り強度が下がるため、ヒビや破折の原因になる。

 

3歯髄を失うことで、虫歯などによる痛みを感じにくくなるため、その後の虫歯に気づきにくくなる

 

4歯に免疫機能がなくなるため、虫歯の菌に対して抵抗する術がなくなってしまうる

 

などが挙げられます。

 

5.不必要に歯を削ることがないようにするかどうか、例えば歯を失った場合にインプラントを選び周囲の歯を削ることを避けるかどうかなど

 

歯を失わないようにすることを徹底するのが歯科医学の基本です。

予防を徹底し、虫歯、歯周病になってしまった場合は、できるだけ早い段階で最善の治療を行うことでその後の被害を最小限にします。

その概念は歯を失った後どのように治療するかも同じです。歯を失ってしまった後、その部分をどのように回復するのかということで、その後の口腔内の運命は大きく変わってしまいます。

 

少し難しい表現もあったかと思いますが、理解していただけたでしょうか？

いつでも石神井公園駅前四季デンタルオフィスへご相談に来て下さい。定期検診でお待ちしております。